Numerische Ethik des Überlebens

Jede Röntgenuntersuchung birgt letztendlich ein unkalkulierbares Risiko. Aus diesem Grunde dürfen Röntgenuntersuchungen nur bei entsprechender Indikation durchgeführt werden, das heißt nur dann, wenn das Unterlassen einer Röntgenuntersuchung ein höheres Risiko beinhaltet als die Untersuchung selbst.

Ethische Frage: Wie viele Menschen darf ich töten, um selber zu überleben?

Die Frage ist unangenehm. Niemand drängt sich in eine Situation hinein, in der er solch eine Frage beantworten muss. Deutsche Friedensbesessene vermeiden deshalb jeglichen Krieg, selbst wenn er notwendig ist, um einem Völkermord zuvorzukommen. Zuweilen erzwingt die Realität unangenehme Antworten. So hat vor langer Zeit ein deutsches Gericht bis heute gültig entschieden, dass ein Schiffbrüchiger straflos einen anderen Schiffbrüchigen von der rettenden Planke ins Meer in den sicheren Tod befördern darf, um damit sein eigenes Leben zu retten, da die Planke den zusätzlichen Flüchtling nicht verkraftet. In der Konsequenz darf der Schiffbrüchige sich mehrerer Schiffbrüchigen entledigen, nur um ein (1) Leben, nämlich seins, zu retten.

Ethische Antwort: Ich darf so viele Menschen wie nötig töten, um selber zu überleben.

Bei diesem praktischen Beispiel geht es um den Kampf eines jeden gegen jeden.

Frage: Welche ethisch verkraftbare Zahlen gelten bei der Verteidigung des Lebens der eigenen Gruppe?

Bei damals knapp 200 Millionen Einwohnern beklagt die Sowjetunion während des Zweiten Weltkrieges 20 Millionen getötete Soldaten. Die getötete Soldaten gelten nicht nur in der Sowjetunion und deren Nachfolgestaaten als verehrungswürdige Helden, sondern auch im Westen, incl. Deutschland. Helden handeln immer ethisch korrekt.

Antwort: 10% = 1:10.

Wenden wir uns nun dem Mammographie-Screening zu.

Begriffserklärung

Mammographie = Untersuchung der (weiblichen) Brust, meist mit einem Gerät, welches Röntgenstrahlen aussendet.

Screening = Reihenuntersuchung zur Entdeckung einer bestimmten Krankheit, die bei dem Untersuchten nicht bekannt oder bekannt gewesen ist oder vermutet wird.

Mammographie-Screening = Reihenuntersuchung mit Hilfe von Röntgenaufnahmen zur Entdeckung von Brustkrebsen bei Frauen, bei denen kein Brustkrebs bekannt oder bekannt gewesen ist oder vermutet wird. In Deutschland werden alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre (10 mal) schriftlich zum Mammographie-Screening eingeladen. Es erfolgen pro Brust je zwei Aufnahmen, maximal 40 Mammographien. Sobald ein Brustkrebs entdeckt wird, wird die Patientin aus dem Mammographie-Screening entsprechend der „Screening“-Definition ausgeschlossen.

Das Mammographie-Screening ist nicht imstande, Brustkrebse zu verhindern. Das Mammographie-Screening soll Brustkrebse frühzeitig auffinden, um der Patientin weniger aufwendige Therapien anbieten und die Sterblichkeit an der Erkrankung „Brustkrebs“ verringern zu können.

Ergebnisse:

Die Ärzte Zeitung vom 16.09.2012 berichtet:

Auf 1000 Frauen, die ab einem Alter von 50 zweijährlich über 20 Jahre untersucht werden, kommen sieben bis neun, die dem Tod durch Brustkrebs entgehen.

Nehmen wir die Zahlen als gegeben hin, obwohl allgemein bekannt ist, dass bei gescreenten Frauen und bei nicht-gescreenten Frauen der Anteil der Toten durch alle Krebserkrankungen identisch ist. Frauen, die sich regelmäßig gesetzeskonform dem Mammographie-Screening unterziehen sterben seltener an Brustkrebs, dafür vermehrt an anderen Karzinomen.

Derzeit gilt, dass durch Mammographie-Screening in 20 Jahren 80 von 10.000 Frauen dem Brustkrebstod (Tod wegen Mamma-Karzinom) entgehen.

Frage: Wie viele Frauen sterben am Mamma-Karzinom auf Grund der beim Screening erforderlichen Strahlenbelastung beider Mammae?

Antwort: In 20 Jahren sterben 2 von 10.000 Frauen am Mamma-Karzinom auf Grund der beim Screening erforderlichen Strahlenbelastung beider Mammae.

Das Verhältnis erzeugter Tod zu verhinderter Tod durch Brustkrebs beim Mammographie-Screening beträgt somit 2:80 oder 1:40 = 2.5% und entspricht einem Viertel der Sowjetsoldaten, die zum Wohl der Sowjetmenschen gefallen sind. Da der Anteil der gefallenen Sowjetsoldaten weltweit ethisch akzeptiert wird, wird der geringere Anteil der am Mammographie-Screening verstorbenen Frauen ebenfalls ethisch akzeptiert. Unter Annahme der Richtigkeit dieser Zahlen handelt die deutsche Bundesregierung ethisch korrekt, wenn sie bei der weiblichen Bevölkerung zwischen 50 und 69 Jahren, die nicht an einem Brustkrebs leiden oder gelitten haben, um das Mammographie-Screening wirbt.

Woher kommen die Zahlen?

Die Anzahl der an Brustkrebs verstorbenen Frauen lässt sich aus den Sterbetafeln ersehen, die in Mammographie-Screening-Teilnehmerinnen und Mammographie-Screening-Nicht-Teilnehmerinnen aufgelistet und verglichen werden. Die zufälligen Fehler, die in jeder Statistik vorkommen, werden das Ergebnis nicht beeinflussen. Nicht so systematische Fehler. Der wichtigste systematische Fehler liegt darin, dass zur aussagefähigen statistischen Auswertung eine Beteiligung von 75-80% der angeschriebenen Frauen am Mammographie-Screening vorliegen muss. Die reale Beteiligung übersteigt nur knapp die 50%-Marke.

Die Zahl der Frauen, die durch die Röntgenstrahlen den Mamma-Karzinom-Tod erleiden, lässt sich nicht aus den Zahlen des Mammographie-Screenings ableiten. Hierzu werden Zahlen aus Hiroshima eingesetzt. Bei den Frauen, die den Fall der Atombomben überlebt haben, wird abgeschätzt, wie viel Strahlendosis sie erhalten haben. Zusätzlich wird registriert, woran sie gestorben sind. Daraus lässt sich erahnen, welche Strahlendosis für einen Tod durch Brustkrebs ausreicht. Es gibt weitere, mehrere Jahrzehnte alte Zahlen aus Studien in den USA und in Schweden. In den USA wurde der Brustkorb mit Mammae von Tuberkulose-Kranken geröntgt, in Schweden Patientinnen an gutartigen Brusttumoren bestrahlt (heute unethisch). Die Ergebnisse beider Studien sind bereits veröffentlicht, jedoch nicht abschließend, da viele Patienten noch leben. Sichere Daten erhält man nur, wenn alle Patienten tot sind!

Wie die Betrachtungen geschichtlicher Vorgänge, ändern sich die Berechnungen im Verlauf der Zeit, wenn neue Erkenntnisse und Sichtweisen hinzukommen. So wurde von der „International Commission on Radiation Units & Measurements“ ICRU die Empfindlichkeit der weiblichen Brust auf Strahlen im Jahre 1998 (ICRU 60: 0.15) auf ein Drittel des Wertes von 1977 (ICRU 26: 0.05) rechtzeitig vor Einführung des Mammographie-Screenings in Deutschland im Jahre 2002 gesenkt. Der niedrige Wert gilt bis heute, obwohl letzte Forschungsergebnisse ihn auf 0.24 angehoben haben, also auf den 5-fachen des derzeit verwendeten gültigen Wertes. Außerdem ist den Forschern zwischenzeitlich aufgegangen, dass „weiche“ Röntgenstrahlen, die zur guten Beurteilung der Mamma verwendet werden, 4x schädlicher sind als die hochenergetischen, aus Atombomben stammenden Strahlen. Dazu kommt, dass die gewöhnlichen, nicht strahlenbedingten Mamma-Karzinom-Raten der Japanerinnen mit den Raten der Europäerinnen nicht vergleichbar sind, da Brustkrebs in Europa fünf Mal häufiger als in Japan auftritt. Eine direkte Übernahme der japanischen Zahlen auf deutsche Verhältnisse verfälscht die deutschen Ergebnisse. Wahrscheinlich wird ein weiterer Faktor von ungefähr zwei notwendig sein, um die Ergebnisse der Realität anzunähern.

Im schlechtesten Fall muss das Verhältnis 1:40 (erzeugter Brustkrebstod zu verhindertem Brustkrebstod) mit allen Faktoren, also mit 40 multipliziert werden. Aus 1:40 wird dann 1:1 = 100%! Sollte sich diese Sichtweise durchsetzen, dann werden genauso viele Brustkrebse durch die Mammographie erzeugt wie durch das Screening vermieden werden. Unter Insidern wird das Verhältnis von 3:10 = 30% gehandelt. Das heißt, dass sobald drei Brustkrebstote mit Hilfe des Screenings verhindert werden, eine Brustkrebstote mit Hilfe des Screenings erzeugt wird. Dieses Verhältnis entspricht dem 3-fachen Wert der Sowjetsoldaten, die zum Wohl der Sowjetmenschen gefallen sind, was die Kriterien der heutigen Ethik nicht erfüllen wird.

Welche Möglichkeiten/Manipulationen sind möglich, um das Mammographie-Screening zu retten?

• Die neuen Zahlen werden für weitere Jahre unter Verschluss gehalten.
• Die neuen Zahlen werden geleugnet.
• Die Röntgendosis für die Mammographie wird gesenkt.
• Röntgenstrahlen wird durch ein strahlenfreies Verfahren eingesetzt.

Die neuen Zahlen werden bereits seit etwa 10 Jahren unter Verschluss gehalten. Nun dringen sie an die Oberfläche und an die Öffentlichkeit. Die Unterdrückung wissenschaftlicher Erkenntnisse wird mit der Zeit zu teuer, da immer mehr Insider bezahlt werden müssen.

Die Leugnung wissenschaftlicher Realitäten hat den Mainstream bereits erreicht. Schuld daran ist die zunehmende Abwendung von tradierten Glaubensvorstellungen oder Religionen, die nicht adäquat ersetzt werden. Der durchschnittliche Mensch ist derart beschaffen, dass, wenn er nicht an das Übernatürliche (Gott) glaubt, er zu phantastischen Anschauungen neigt. Der wissenschaftlich verbrämte, nicht hinterfragte Glaube an die zumindest übertriebene Gefährlichkeit, in Wirklichkeit der Angst vor Waldsterben, Gentechnik, Kernenergie, menscheninduziertem CO₂-Klimawandel und TTIP sind für den wissenschaftlich denkenden Menschen Beweis genug.

Es ist erstaunlich, dass in Deutschland eine Screening-Methode von der Bundesregierung beinahe widerstandslos eingeführt worden ist, die mit der gefährlichen ionisierender Strahlung verbunden ist, der selben Strahlung, die notwendiger Bestandteil des Atomstromes und der Atom-Bombe ist. Die niedrige, statistisch nicht ausreichende Beteiligung am Mamma-Screening ist Zeichen der stillen Verweigerung. Wenn Regierung und Medien die letzten wissenschaftlichen Schlussfolgerungen leugnen werden, dann wird die Beteiligung am Mamma-Screening bis zur Bedeutungslosigkeit sinken.

Trotz digitaler Technik lässt sich die Mammographie-Dosis nicht weiter nach unten drücken, wenn die Aussagekraft der Röntgenbilder nicht so weit gesenkt werden soll bis sie unbrauchbar wird. Mathematisch lässt sich eine weitere Dosisreduktion bei gleichbleibender Qualität widerlegen. Zwei Aufnahmen für jede Mamma können aufgrund der weiblichen Anatomie und der drei-dimensionalen Beschaffenheit unseres Universums nicht unterboten werden. Jedoch kann die Zahl der Mammographien reduziert werden, indem der Beginn des Screenings auf ein höheres Eintrittsalter verschoben wird. Um bei den neuen Zahlen das Verhältnis von nun 30% auf die alten angestrebten, politisch und ethisch akzeptierten 2,5% zu senken, muss der Screening-Beginn auf das 65. Lebensjahr gelegt werden. Spätestens dann tritt die biologische Sinnlosigkeit des Brustkrebs-Screenings augenscheinlich hervor.

Die Magnetresonanztomographie MRT, eher unter dem Namen Kernspintomographie bekannt, kommt ganz ohne Röntgenstrahlen aus. Die Qualität der MRT ist ausgezeichnet. Die Beurteilung der Bilder erfordert jedoch eine lange Einarbeitungszeit für den Radiologen. Es gibt in Deutschland nicht genügend MRT-Geräte und nicht ausreichend Radiologen zum Bewerten der MRTs. Ein MRT kostet mehr als das 10-fache der Röntgenaufnahmen. Beim Wegfall der Strahlenbelastung durch die (theoretische) Ersetzung der Röntgenaufnahmen durch MRT, die bisher nur Privatpatienten zur Verfügung steht, würden betroffene Frauen vermehrt nach dieser gefahrlosen Untersuchung verlangen (1 mal jährlich statt alle 2 Jahre, ab dem 40., statt ab dem 50. Lebensjahr), was zu einer unbezahlbaren Kostensteigerung führen wird. Auch besteht die Gefahr, dass jegliches Röntgen durch MRT verdrängt wird, worunter die gesamte Medizin wissenschaftlich und finanziell leiden wird.

Was bleibt übrig?

Das Mammographie-Screening wird gegen den erbitterten Widerstand der beteiligten und daran verdienenden Radiologen und Gynäkologen von der Bundesregierung abgeschafft werden. Eine solche Wende ist der Bundesregierung zuzutrauen.

Dieser Artikel konnte nur Dank der tatkräftigen Unterstützung von Herrn Dr. rer. nat. Stephan Garbe aus der Radiologischen Klinik des Universitätsklinikum Bonn erscheinen.

Literatur (Auszug):
Jerry M. Cuttler, D.Sc. Myron Pollycove, M.D.
Can Cancer Be Treated with Low Doses of Radiation?
Journal of American Physicians and Surgeons Volume 8 Number 4 Winter 2003 108 -111
http://www.jpands.org/vol8no4/cuttler.pdf

Heyes GJ, Mill AJ, Charles MW
Department of Medical Physics, University Hospital Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham B15 2TH, UK.
Enhanced biological effectiveness of low energy X-rays and implications for the UK breast screening programme.

Recent radiobiological studies have provided compelling evidence that the low energy X-rays as used in mammography are approximately four times–but possibly as much as six times–more effective in causing mutational damage than higher energy X-rays. Since current radiation risk estimates are based on the effects of high energy gamma radiation, this implies that the risks of radiation-induced breast cancers for mammography X-rays are underestimated by the same factor. The balance of risk and benefit for breast screening have been re-analysed for relative biological effectiveness (RBE) values between 1 and 6 for mammography X-rays. Also considered in the analysis is a change in the dose and dose-rate effectiveness factor (DDREF) from 2 to 1, women with larger than average breasts and implications for women with a family history of breast cancer. A potential increase in RBE to 6 and the adoption of a DDREF of unity does not have any impact on the breast screening programme for women aged 50-70 years screened on a 3 yearly basis. Situations for which breast screening is not justified due to the potential cancers induced relative to those detected (the detection-to-induction ratio (DIR)) are given for a range of RBE and DDREF values. It is concluded that great caution is needed if a programme of early regular screening with X-rays is to be used for women with a family history of breast cancer since DIR values are below 10 (the lowest value considered acceptable for women below 40 years) even for modest increases in the RBE for mammography X-rays.
Br J Radiol. 2006 Mar;79(939):195-200.

Heyes GJ, Mill AJ, Charles MW
Department of Medical Physics, University Hospital Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham B15 2TH, UK.
Mammography-oncogenecity at low doses.

Controversy exists regarding the biological effectiveness of low energy x-rays used for mammography breast screening. Recent radiobiology studies have provided compelling evidence that these low energy x-rays may be 4.42 +/- 2.02 times more effective in causing mutational damage than higher energy x-rays. These data include a study involving in vitro irradiation of a human cell line using a mammography x-ray source and a high energy source which matches the spectrum of radiation observed in survivors from the Hiroshima atomic bomb. Current radiation risk estimates rely heavily on data from the atomic bomb survivors, and a direct comparison between the diagnostic energies used in the UK breast screening programme and those used for risk estimates can now be made. Evidence highlighting the increase in relative biological effectiveness (RBE) of mammography x-rays to a range of x-ray energies implies that the risks of radiation-induced breast cancers for mammography x-rays are potentially underestimated by a factor of four. A pooled analysis of three measurements gives a maximal RBE (for malignant transformation of human cells in vitro) of 4.02 +/- 0.72 for 29 kVp (peak accelerating voltage) x-rays compared to high energy electrons and higher energy x-rays. For the majority of women in the UK NHS breast screening programme, it is shown that the benefit safely exceeds the risk of possible cancer induction even when this higher biological effectiveness factor is applied. The risk/benefit analysis, however, implies the need for caution for women screened under the age of 50, and particularly for those with a family history (and therefore a likely genetic susceptibility) of breast cancer. In vitro radiobiological data are generally acquired at high doses, and there are different extrapolation mechanisms to the low doses seen clinically. Recent low dose in vitro data have indicated a potential suppressive effect at very low dose rates and doses. Whilst mammography is a low dose exposure, it is not a low dose rate examination, and protraction of dose should not be confused with fractionation. Although there is potential for a suppressive effect at low doses, recent epidemiological data, and several international radiation risk assessments, continue to promote the linear no-threshold (LNT) model. Finally, recent studies have shown that magnetic resonance imaging (MRI) is more sensitive than mammography in detecting invasive breast cancer in women with a genetic sensitivity. Since an increase in the risk associated with mammographic screening would blur the justification of exposure for this high risk subgroup, the use of other (non-ionising) screening modalities is preferable.
J Radiol Prot. 2009 Jun;29(2A):A123-32. doi: 10.1088/0952-4746/29/2A/S08. Epub 2009 May 19.

Mettler FA, Upton AC, Kelsey CA, Ashby RN, Rosenberg RD, Linver MN
Department of Radiology, University of New Mexico, Health Sciences Center, Albuquerque, NM 87131-5336, USA.
Benefits versus risks from mammography: a critical reassessment.
1996 Mar 1;77(5):903-9.

Anthony B. Miller, M.B., F.R.C.P., Geoffrey R. Howe, Ph.D., Gregory J. Sherman, Ph.D., Joan P. Lindsay, B.A., Martin J. Yaffe, Ph.D., Paul J. Dinner, M.SC., Harvey A. Risch, M.D., Ph.D., and Dale L. Preston, Ph.D.
Mortality from Breast Cancer after Irradiation during Fluoroscopic Examinations in Patients Being Treated for Tuberculosis
N Engl J Med 1989; 321:1285-1289 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198911093211902

A. Nekolla, J. Griebel, G. Brix
Fachbereich SG„Strahlenschutz und Gesundheit“, Bundesamt für Strahlenschutz, Neuherberg
Einführung eines Mammographiescreeningprogramms in Deutschland
Erwägungen zu Nutzen und Risiko
Radiologe 17.02. 2005 · 45:245–254
http://www.bfs.de/de/ion/medizin/diagnostik/roentgen/Mammographiescreening.pdf

Elke A. Nekolla
EPIDEMIOLOGIE DES STRAHLENINDUZIERTEN MAMMAKARZINOMS
Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Humanbiologie an der Medizinischen Fakultät der Ludwig–Maximilians-Universität zu München, vorgelegt 2004

Die meisten und schlimmsten Übel, die der Mensch dem Menschen zugefügt hat, entsprangen dem felsenfesten Glauben an die Richtigkeit falscher Überzeugungen. B. Russell
Überzeugungen sind gefährlichere Feinde der Wahrheit als Lügen. F. Nietzsche
http://edoc.ub.uni-muenchen.de/2279/1/Nekolla_Elke.pdf